Musterfr

So - oder so ähnlich - sieht der persönliche Fragebogen aus, den Sie für die MPU ausfüllen müssen. Die Form unterscheidet sich von Untersuchungsstelle zu Untersuchungsstelle. In einigen Fällen können Sie den Bogen zu Hause in Ruhe ausfüllen, in anderen muss der Fragebogen vor Ort (und mit exakten Daten auswendig!) ausgefüllt werden.

Derzeit ausgeübte Tätigkeit:
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Wenn arbeitslos, seit wann?
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Bindung und Beziehung
(Familie, Eheschließung, Scheidung, Kinder)
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Bitte schildern Sie mit eigenen Worten, wie Sie einen normalen
Wochentag verbringen (Beruf und Freizeit) und wie Sie in der
Regel Ihr Wochenende verbringen:
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Derzeit ausgeübte Tätigkeit:
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Wenn arbeitslos, seit wann?
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	ja.....	nein
Sind Sie körperlich behindert? Wenn ja, weshalb? ___________________________________________________ Wenn ja, seit wann? Seit ______________ Grad der Behinderung ______%	o	o
Befinden Sie sich regelmäßig in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, warum? ________________________________________________	o	o
Befinden Sie sich derzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, warum? ________________________________________________ Wenn nein, wann waren Sie zuletzt in ärztlicher Behandlung? ___________________________________________________	o	o
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche? _______________________________________________	o	o
Nehmen Sie derzeit vorübergehend Medikamente ein? Wenn ja, welche? ______________________________________________ Letzte Einnahme? ____________ Dosis/wie viel? _____________________	o	o
Haben Sie innerhalb der letzten sechs Monate ein Schmerzmittel eingenommen? Warum? ___________________________________________________ Welches? __________________________________________________	o	o
Haben Sie innerhalb der letzten zwölf Monate ein Schlaf-, Beruhigungs- oder Aufputschmittel eingenommen? Wenn ja, welche? ____________________________________________	o	o
Haben Sie jemals illegale Rauschmittel (Drogen) eingenommen? Wenn ja, welche? ____________________________________________	o	o
Arbeiten Sie mit gesundheitsschädigenden Stoffen (Chemikalien) oder unter gesundheitsbelastenden Umständen? Falls ja, mit bzw. unter welchen? _________________________________________	o	o

Genussmittelkonsum

Trinken Sie regelmäßig koffeinhaltigen Kaffee? Wenn ja, wie viele Tassen täglich? _________Tassen	o	o
Rauchen Sie? Wenn ja, oZigaretten ____ Stück/Tag oZigarren ____ Stück/Tag o Pfeife ____ Pfeifen/Tag	o	o
Trinken Sie alkoholische Getränke? Wenn ja, oBier oWein/Sekt oBranntwein (Schnaps und ähnliches) oSonstige ___________________________________________________	o	o
Regelmäßig (öfter als vier mal pro Woche)?	o	o
Wie viel Alkohol trinken Sie täglich (Durchschnitt)? __________________________________________
Wie viel Alkohol trinken Sie wöchentlich (Durchschnitt)? ____________________________________________
Warum trinken Sie Alkohol/keinen Alkohol? ____________________________________________

Fahrerlaubnis und Fahrverhalten

Wann haben Sie erstmals einen Führerschein erworben? 19___ Klasse ________
Wurden Sie bereits ein oder mehrere Male mit einem Fahrverbot belegt? Wenn ja, wann und warum? ____________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________	o	o
Ist Ihnen die Fahrerlaubnis schon ein oder mehrere Male entzogen worden? Wenn ja, wann und warum? ____________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________	o	o
Sind Sie zur Zeit im Besitz einer Fahrerlaubnis? Welche Klassen? __________________	o	o
Wurde Ihnen nach Entzug der Fahrerlaubnis diese wieder erteilt? Wenn ja, wann?____________________________________________	o	o
Wie viele Kilometer sind Sie in den letzten zwölf Monaten (ggf. in den letzten zwölf Monaten vor Entzug der Fahrerlaubnis) gefahren? ca. km_________
Waren Sie als Fahrzeugführer (auch Fahrrad oder Moped) in Verkehrsunfälle verwickelt? Wenn ja, wann? ___________________________________________	o	o
Standen Sie dabei unter Alkoholeinfluss?	o	o
Wurden Sie in der Vergangenheit mit Geldbußen belegt oder gerichtlich bestraft? Wenn ja, wegen: oTrunkenheit am Steuer oFahren ohne Fahrerlaubnis oVerkehrsunfallflucht ozu schnellem Fahren oVorfahrtsverletzung oNichtbeachten von Rotlicht oMängeln am Fahrzeug oVerstoß gegen das Pflichtversicherungsgesetz	o	o
Sonstige Verkehrsverstöße? Wenn ja, welche? ___________________________________________________	o	o
Sind zur Zeit verkehrs- oder strafrechtliche Verfahren gegen Sie anhängig oder in den letzten drei Monaten abgeschlossen worden? Wenn ja, welche? ____________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________		o
Sind Sie früher schon mal in einer amtlich anerkannten medizinisch- psychologischen Untersuchung/Begutachtungsstelle begutachtet worden? Wenn ja, wann, wo und mit welchem Ergebnis? ____________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________	o	o
Beschreiben Sie Ihr Verhalten im Straßenverkehr und Ihren Fahrstil in der Vergangenheit: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________

Gesundheitsvorgeschichte (Anamnese)

Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Krankheiten oder Gesundheitsstörungen?
Häufige Erkältungskrankheiten	o	o
Häufige Kopfschmerzen	o	o
Magen-Darm-Erkrankungen oder Beschwerden (z.B. Entzündungen oder Geschwüre)	o	o
Lebererkrankungen (z.B. Entzündungen, Gelbsucht, Blutgerinnungsstörungen)	o	o
erhöhter Blutdruck	o	o
Herzschmerzen	o	o
Rückenbeschwerden	o	o
sonstige Erkrankungen (z.B. Rheuma, Gicht, Nerven-, Lungen- oder Nierenkrankheiten, Blutarmut, Zuckerkrankheit)	o	o
Sind Ihre Blutfettwerte erhöht?	o	o
Sind Ihre Leberwerte erhöht?	o	o
Können Sie Kopf, Arme und Beine frei bewegen?	o	o
Können Sie ungehindert gehen?	o	o
Ist Ihr Hörvermögen eingeschränkt?	o	o
Ist Ihre Sehfähigkeit behindert (z.B. durch Schielen, Hornhautverletzung, Einäugigkeit, Farbsinnstörungen)?	o	o
Benutzen Sie eine Sehhilfe zum Lesen? Wenn ja, seit wann? ____________________	o	o
Benutzen Sie eine Sehhilfe zum Autofahren? Wenn ja, seit wann? ____________________	o	o
Haben Sie durch Unfall oder Krankheit eine bleibende gesundheitliche Schädigung erlitten? Welche? _________________________________________________	o	o
Wie wollen Sie sich künftig im Straßenverkehr verhalten? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

Alkohol im Straßenverkehr

Um Missverständnisse aufgrund unklarer Angaben zu vermeiden, haben wir die Einheit Glas Alkohol als 0,2l Bier, 0,1l Wein/Sekt sowie 0,02l Schnaps festgelegt.
Sie haben unter Alkohol ein Fahrzeug im Straßenverkehr geführt. Wie viel Glas Alkohol hatten Sie getrunken? _________________________
Fühlten Sie sich in der Führung Ihres Fahrzeugs beeinträchtigt? Wenn ja, können Sie bitte beschreiben, wie? ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________	o	o
Wie viel km fuhren Sie, bis Sie aufgefallen sind? __________km
Wie viel Kilometer wollten Sie bis zum Fahrtziel fahren? __________km
Wie hoch war Ihr Promillegehalt? ________o/oo
Wurde die Fahrt durch einen Unfall beendet?	o	o
Haben Sie bei anderen Gelegenheiten im Straßenverkehr bereits unter Alkohol gestanden und sind aufgefallen? Wenn ja, wann? _______________________________ Promille ______ o/oo ____________________________________________ Promille ______ o/oo	o	o
Waren Sie schon einmal in einer Fachklinik zu einer stationären Alkoholentwöhnungskur oder einer Entgiftung? Wenn ja, wo? _____________________________________________________ von ____________________ bis ____________________	o	o
Unsere Meinung dazu